Plano de saúde negou medicamento fora do rol da ANS: quando a cobertura é obrigatória

A negativa de medicamentos sob o argumento de que o tratamento não está previsto no rol da ANS é uma das situações mais frequentes enfrentadas por pacientes. No entanto, é importante compreender que o rol da ANS não representa, automaticamente, uma lista absoluta de tratamentos que podem ou não ser cobertos.

Giovanna Ackel

2/7/20261 min read

O rol da ANS é taxativo absoluto?

Após decisões recentes dos tribunais superiores, consolidou-se o entendimento de que a cobertura de tratamentos fora do rol pode ser obrigatória quando determinados requisitos técnicos são preenchidos. Ou seja, a ausência no rol não significa automaticamente que o plano de saúde pode negar o tratamento.

Em geral, a cobertura pode ser determinada quando há:

prescrição médica fundamentada;
comprovação científica da eficácia do tratamento;
registro do medicamento na ANVISA;
inexistência de substituto terapêutico eficaz já previsto no rol.

Quando esses elementos estão presentes, a negativa tende a ser considerada abusiva, especialmente se o tratamento for essencial para a recuperação do paciente.

O que fazer diante da negativa

O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito e reunir toda a documentação médica, incluindo relatório detalhado do profissional responsável, exames e receitas. Com esses documentos, é possível buscar a via judicial, muitas vezes com pedido de liminar, permitindo o início do tratamento em poucos dias.

Conclusão

A negativa baseada apenas na ausência do tratamento no rol da ANS não encerra o direito do paciente. Em muitas situações, a Justiça determina o fornecimento do medicamento ou tratamento necessário para preservar a saúde e a vida do paciente.